醫生職業暴露中的多重困境

  行業把職業暴露定義為:由于職業關系而暴露在危險因素中,從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。醫務人員正是職業暴露的高危群體,其中更以入行五年內的人為主。

作者:本刊記者 何承波 來源:南風窗 日期:2019-08-15
  大雨下了一夜,仍不見停。
  凌晨5點,擔架車把渾身血肉模糊的傷者送進了搶救室,這是一個30來歲的女子,顱腦被撞傷,瞳孔散大,臉色蒼白,可謂是命懸一線。劉陽和幾位醫護人員開始了緊急搶救。
  劉陽把輸液針扎上去以后,病人卻出現了強勁的肌肉攣縮,針頭一下子彈射出來,扎在了他的手臂上。一陣刺痛,劉陽迅速拔掉針頭。病人生死一線,他顧不得這么多了。
  半小時后,病人生命體征有了好轉。隨著急救結束,病人被轉到住院病區,這一場生死競速總算是跑贏了。忙碌的一夜結束了,但手臂上的痛感讓他產生一絲隱隱的不安,他回到家里,一覺睡到天黑,夢境繁雜。
  20多個小時后,患者的生化檢驗結果擺在劉陽面前,梅毒抗體中,TPPA指標顯示為陽性。果然,“越是擔心什么,越是發生什么,終于還是職業暴露了!”
  劉陽腦子轟地一下陷入了一片空白。
?
  刀鋒之上
  劉陽對兩年前的那一天印象深刻極了。他沒有想到的是,剛把一個人從修羅場里挽救出來,自己卻陷入了一種可悲的境地。“梅毒,恐怕將會是一生也無法撕掉的標簽。”他平時是個沉穩而冷靜的人,但職業暴露后,他整天憂心忡忡,心想自己的職業生涯可能就此毀掉了。
  他迅速咨詢了院感科,這是一個預防和控制醫院感染的部門。工作人員給他開了免費的芐星青霉素,要在兩側臀大肌各打一針,但反復扎幾回,注射器也推了好幾次,終于才把藥水打了進去。那天,他拖著屁股上的沉重痛感,每走一步都很困難。
  而可怕的是,整個療程要持續三周。
  主班醫生告訴他,多運動,才能促進吸收,否則可能會出現硬結。動一步就疼痛難忍的他,對此哭笑不得。
  那幾天,劉陽反復自我暗示,“會沒事的”,但這個意氣風發的青年醫生還是陷入了擔憂和恐懼,夜里噩夢連連。
  “職業暴露,是每個醫生不得不面對的噩夢。”
  可能只是針扎一下,只是銳器劃一道小口子,或者血液飛濺你身上,也可能是被咬傷。尤其是對于剛入行的醫生和護士,這樣的遭遇簡直是家常便飯。但醫生的職業暴露卻很少為外人所了解,大眾媒體的報道也是寥寥無幾。
  行業把職業暴露定義為:由于職業關系而暴露在危險因素中,從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。醫務人員正是職業暴露的高危群體,其中更以入行五年內的人為主。根據中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所2018年發布的調查,在2000-2016年期間,來自全國319家醫院的38867名護士銳器傷率、針刺傷率、污染針刺傷率分別為81.93%、76.55%、61.14%。綜合眾多研究文獻可以看出,以六個月為區間,一線醫護人員發生職業暴露的概率在60%左右,很多護士的針刺暴露率則達到80%以上,這種情況在基層醫院尤其嚴重。
  正是這樣小小的誤傷,常常讓白衣天使們的生命游走在刀鋒之上,稍有不慎可能就萬劫不復。普通的誤傷可能沒事,但要是遇上梅毒、HIV和乙肝攜帶者等,事情就麻煩起來了。
  劉陽所在的急診科,隸屬一家三甲醫院。因為是急診,時常無法讓患者走完常規和生化兩種檢驗程序,畢竟,在這里時間就是生命,很多情況下,一刻也耽誤不得。
  入行三年的他,被針頭刺傷的次數,已經超過了十次。所幸,過去每次拿到患者的檢驗結果時,都是 “陰性”,心里大石頭才落下。
  職業暴露也發生在護理人員身上,幾個月前,一位年輕的護士給一位墜落摔傷的患者做穿刺時,不小心刺破了PE手套,忐忑地等了幾個小時,檢查結果出來了,得知患者攜帶了HIV,當場嚇得癱在地上。防護措施也不是沒有,劉陽介紹到,一般醫院會配有手套、護目鏡等,但戴著手套做穿刺非常不方便,因為手術本身是高度精細化的。
?
  危險,防不勝防
  在某個醫生交流論壇上,一位醫生講起了一段令人后怕的經歷。臀位宮口開全的孕婦送到手術室,緊急助產,第二天才檢查出產婦HIV為陽性,但是一家人留下的電話、姓名和所有資料都是假的。
  她猛然意識到,自己與危險,如此擦肩而過。
  曾有媒體報道,一位患者因為一點小傷,被醫院要求做艾滋病乙肝等檢查。網上對醫院一片聲討,稱其過度醫療,但從醫生的角度考慮這件事情,又有了不一樣的理解。很多患者刻意隱瞞病史和病情,是把醫生置于危險境地的元兇。
  史麗蕓是一位剛入行的護士,所在的科室是骨科,某次一位腿傷患者送進醫院,按規定,患者要進行常規檢查,但報告一時出不來,時間又很緊急,醫生向家屬詢問了病情后,稱患者并無病史,醫生就緊急做了手術。給病人做護理操作時,極不方便,她臨時取下了手套,但不想手被針刺了一下,一滴小小的血珠冒了出來。主治醫生安慰她,“不礙事”。
  但當事后醫院查出病人一家隱瞞了乙肝小三陽的病情時,史麗蕓傻眼了。更不巧的是,她不久前剛體檢出自己體內的乙肝抗體不足,一個星期前才打了第一針疫苗。
  她聯系護士長,上報了職業暴露,但院感科那里當時沒有乙肝免疫球蛋白,而時間已經過去20個小時,眼看要錯過最佳時機,她心急如焚地跑去了疾控中心。
  有媒體報道,四川省人民醫院的李醫生為一位急診孕婦緊急助產,一般情況下,為了避免風險,手術前,醫院要進行輸血全套檢查。然而時間緊迫,加上家屬表示,孕婦沒有乙肝、艾滋一類的疾病,請醫生立即助產。
  手術期間,羊水和血液污染了醫生的腳,而恰巧她的腳上又帶有傷口。
  第二天,血液檢查結果出來后,孕婦是一名HIV病毒攜帶者,李醫生頓時驚出了一身冷汗。服用艾滋病緊急預防用藥后,接下來,等待著她的,自然是四個星期的漫長折磨。
  有數據統計,不做任何干預的情況下,醫生在職業暴露的情況下感染艾滋病的概率大約是千分之三,如果可以及時服用隔斷藥,這個概率還能再降低90%。但是,對于當事人來說,即便是極其微小的概率,也是一個難以承受的過程。
  史麗蕓在微博上吐槽了那位乙肝患者,大意是,以后看到梅毒、艾滋和乙肝患者,心理都有陰影了。不知道哪里來的幾位網友,對她的“歧視言論”展開了攻擊,并說,“醫生的本職不是治病救人嗎?”
  她覺得自己辯解很無力:“醫生護士也是人,也是普通人啊。”隨之刪除了微博。
?
  系統的困境
  劉陽說,目前業界普遍推行標準防護,要求醫護人員把所有的人的血液、體液、分泌物都看作是有傳染性的。
  事實上,它還要求醫院制定相關政策,診療過程使用手套、面罩、護目鏡、隔離衣等防護用品。這套體系最早由美國疾病控制與預防中心在1995年提出,1996年在全美實施。該理念也寫進了2009年衛生部發布的《血源性病原體職業接觸防護導則》,但它沒有強制性,而是一個推薦性的技術規范。
“中國大部分醫院都沒有落實好防護制度,盡管它如此簡單。”劉陽說。
  這背后指向了一個粗暴的事實。
  中國勞動科學研究所、中國疾控中心性病艾滋病中心等機構曾聯合發布過一份調查,其中,85%以上的醫務人員從來沒有接受過職業防護培訓;超過75%的醫護人員不知道什么是標準預防;發生銳器刺傷后,不到50%的醫護人員可以正確處理傷口。
  這是一個系統性的困境,背后卻由千千萬萬個不同的困惑所構成的。《南風窗》記者采訪不少一線醫護人員,不同的人給出了不同的答案。
  “情況緊急,沒時間。”
  “用不用,看個人習慣。”
  “安全注射器太貴了,醫院節省成本,用不起。”
  “資歷老的醫生都不用(護目鏡和面罩),我怎么敢說用?”
  如此種種的原因,是多重矛盾拉鋸下的結果。中國勞動科學研究所研究員哈曉斯曾在一次會議上談到,醫務人員的職業安全和標準預防存在多種矛盾,包括個人防護需求與技能欠缺的矛盾,醫院防護開支與成本核算的矛盾,醫護人員待遇較低和超強工作負荷帶來職業暴露增高的矛盾。這些矛盾背后存在制度性的障礙,并非一朝一夕能解決。
  某種程度上,“刀鋒”是制度障礙擠壓的結果,處處透露著醫生的生存處境。
?
  誰來買單?
  劉陽心里的大石頭終于落下了,硬結消失后,復查時各項指標顯示為陰性。事實上,他所在的醫院有一套完整的職業暴露管理流程,填取一張表格即可,各項開銷也均有醫院承擔。
  但并非所有醫生都這樣幸運。事后,醫院駁回了史麗蕓的報銷,理由是違規操作。“因為沒有戴手套,不符合醫院職業暴露的規定。”史麗蕓自認倒霉,“算是個教訓,以后再不方便,也不能把自己暴露在危險中了,但我還是有些暗暗的不爽,其他護士也經常不戴啊。”
  這并非特殊個案,一位長期從事感控的醫生告訴《南風窗》記者,醫院對于職業暴露的報銷比例,各有不同的理解。全部報銷的機構并不多,多是醫院、科室和個人分比例來處理。
  如果感染發生,應對如何應對呢?《血源性病原體職業接觸防護導則》規定,可依法享受工傷待遇。
  事實上,這個推薦性的規范,過去常常被一些臨床醫務人員指為流于形式、執行不力。《工傷保險條例》《職業病防治法》等權威法律法規的認可和保護,才是醫務人員的核心訴求。
  但是,過去幾年來,《職業病分類和目錄》幾經修訂,職業性傳染病一類里,只有艾滋病等四個種類被納入其中,被廣泛熱議的乙肝,一直沒有被選中。
  各種裂縫之下,難免有人栽了跟頭而不得不自認倒霉。深圳市福田法院曾審理了一起很特殊但又很典型的糾紛。當地的人社局駁回一起職業暴露的工傷認定后,當事醫生起訴了人社局。
  醫生姓吳,雪象醫院康復科的主治醫生。2014年,因腰椎間盤突出,吳醫生手術住院時,檢查出乙肝小三陽。排除其他感染源以后,吳醫生很快鎖定了過去三年來在工作崗位上的職業暴露。
  他的工作以針灸推拿為主,在工作中,拔針、丟針的時候,不小心就會扎到手。累計起來,也有十多次了。
  吳醫生陳述到,他一直在想意外是在哪一次發生的,患者多有刻意隱瞞的情況,當時并不知道患者有乙肝,事后查出來,大家大吃一驚。他擔心過好一陣。但可惜的是,他認為自己打過多次疫苗,加上科室一忙,他也把事情拋諸腦后了。
  法律面前,他呈交的證據并不能證明職業暴露發生經過。院感工作人員也未接到其報告,因此醫院也提供不了證明,加之因為乙肝不在職業病的范疇內,人社局并沒有受理他的工傷認定。從多份判決書可以看出,吳醫生曾多次上訴,但法院都維持了原判。
  此時,他開始無故乏力、身重、腹瀉,已經是亡羊補牢了。
版權聲明

本刊及官網(南風窗在線)刊登的所有作品(包括但不限于文字、圖片、聲音、錄像、圖表、標志、標識、廣告、商標、商號、域名、程序、版面設計、專欄目錄與名稱、內容分類標準及多媒體形式的新聞、信息等)未經南風窗雜志社書面許可,不得轉載、摘編或以其他形式使用,違者必究。

合作垂詢電話(020)61036188-8038研究部陳小姐或(8088)南風窗辦公室

文章得分:
評分:
七乐彩的玩法